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Parcours de la personnes Agées

La CPTS Paris 11 est engagée dans un projet d'amélioration de la prise en charge des patients âgés sortant d'hospitalisation. L'objectif est de faciliter le retour à domicile des patients et de prévenir les réhospitalisassions.

• Déploiement du circuit de repérage des patients âgés sortant d'hospitalisation a été mis en place. Ce circuit permet d'identifier les patients fragiles et de leur proposer une évaluation gériatrique standardisée (EGS).
• Travaux du groupe de PS référents travaille sur le parcours de prise en charge des patients âgés sortant d'hospitalisation. Ce groupe a notamment sélectionné les échelles à utiliser pour l'EGS.
• Développement d'une évaluation complète des patients âgés sortant d'hospitalisation a été développée en collaboration avec le groupe de travail de la M2A/DAC. Cette évaluation comprend notamment un volet gériatrique, un volet social et un volet psychologique.
• Phase de test du projet est en cours depuis mai 2024
• Utilisation d'un logiciel de gestion des évaluations est utilisé par la M2A. Ce logiciel ne correspond pas en tout point aux attentes de la CPTS. La CPTS souhaite développer un logiciel complètement informatisé pour gérer l'ensemble du projet.
• Articulation avec les partenaires avec des réunions d'organisation avec les services sociaux de la mairie de Paris, le DAC, la CPTS Paris 11 et les SSIAD du territoire. L'objectif est d'articuler l'orientation des demandes en fonction des compétences de chacun et de favoriser un canal d'échange prioritaire lorsque nécessaire.